新增基本醫(yī)療保險門診特殊病種政策

哪些疾病納入門診特殊病種？

《通知》明確，新增納入門診特殊病種的疾病包括：惡性腫瘤、慢性腎臟病、肝癌、慢性粒細(xì)胞白血病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、重癥肌無力、結(jié)核病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、帕金森病、阿爾茨海默病、脊髓損傷、多發(fā)性硬化、精神分裂癥、雙相情感障礙。這些疾病在符合一定條件后，可享受門診特殊病種待遇。

如何認(rèn)定門診特殊病種？

參保人員需到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)?？漆t(yī)師診斷符合相關(guān)疾病診療規(guī)范，且病情持續(xù)穩(wěn)定或基本穩(wěn)定方可認(rèn)定為門診特殊病種。認(rèn)定周期一般為1年，期滿后需重新認(rèn)定。

門診特殊病種待遇如何？

符合條件的門診特殊病種患者，可享受以下待遇：1.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按規(guī)定比例報銷；2.每年享受一定額度的門診特殊病種用藥保障，超出部分自付；3.對符合條件的惡性腫瘤患者，可享受門診放化療用藥費用全部報銷待遇。

哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供門診特殊病種服務(wù)？

符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可提供門診特殊病種服務(wù)。參保人員可通過關(guān)注“臺州醫(yī)保”微信公眾號或撥打醫(yī)保服務(wù)熱線0576-85122125查詢定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

如何辦理門診特殊病種認(rèn)定？

參保人員可到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請門診特殊病種認(rèn)定。需提供居民身份證、醫(yī)保卡、相關(guān)疾病診斷證明材料（如病歷、檢查報告等）等資料。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過后，即可認(rèn)定為門診特殊病種。

門診特殊病種待遇報銷方式？

門診特殊病種待遇報銷方式為先個人墊付，再憑相關(guān)票據(jù)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。報銷時需提供居民身份證、醫(yī)?？?、發(fā)票、清單、病歷等相關(guān)資料。


臺人社發(fā)〔2018〕95號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《臺州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（臺政辦發(fā)〔2014〕146號）、《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法》（臺政發(fā)〔2015〕17號）精神，為進(jìn)一步保障我市健康重點人群基本醫(yī)療保險待遇，經(jīng)報市政府常務(wù)會議批準(zhǔn)，新增支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、黃斑變性眼內(nèi)注射治療等四個門診特殊病種。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下，請遵照執(zhí)行。

一、制定新增基本醫(yī)療保險門診特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍。為規(guī)范特殊病種診斷和治療行為，經(jīng)研究審定，制定了新增支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、黃斑變性眼內(nèi)注射治療等四個基本醫(yī)療保險門診特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍（詳見附件）。我市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員所患疾病在上述病種范圍內(nèi)，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的，均可向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理門診特殊病種。具體事項按照《臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法》（臺人社發(fā)〔2016〕159號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、建立健全基本醫(yī)療保險門診特殊病種處方管理制度。已經(jīng)納入臺州市醫(yī)保定點范圍的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，經(jīng)參保人員申請，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，允許作為參保人員門診特殊病種的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以開具門診特殊病種連續(xù)處方，開具門診特殊病種連續(xù)處方醫(yī)生為家庭簽約責(zé)任醫(yī)生；開具連續(xù)處方的醫(yī)生名單報同級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；已經(jīng)納入我市門診特殊病種范圍的病種，一次處方醫(yī)保用藥量可根據(jù)病情需要放寬至12周。其他相關(guān)事項按照《浙江省人力資源和社會保障廳等4部門關(guān)于進(jìn)一步完善慢性病門診醫(yī)保政策有關(guān)事項的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕106號）中處方管理制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、完善基本醫(yī)療保險門診特殊病種信息管理。實施基本醫(yī)療保險門診特殊病種實時刷卡結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按各級人力社保部門的要求，進(jìn)行計算機(jī)管理系統(tǒng)接口改造，通過接入測試驗收并與同級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，應(yīng)當(dāng)開通當(dāng)?shù)兀ó惖兀╅T診特殊病種實時刷卡結(jié)算功能。

四、加大宣傳力度提高參保人員對政策的知曉度。請各地結(jié)合實際，開展形式多樣的宣傳活動，廣泛宣傳，確保政策精準(zhǔn)落地，全面貫徹執(zhí)行，扎扎實實做好醫(yī)保工作，切實方便參保人員就醫(yī)，讓參保人員和社會各界切實感受到更加優(yōu)質(zhì)、透明和高效的醫(yī)保管理服務(wù)。

五、本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。

臺州市人力資源和社會保障局

2018年7月16日