南京進一步擴大職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍
為切實減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，促進職工基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，南京市人力資源和社會保障局等部門近日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進一步擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍的通知》（以下簡稱《通知》）?！锻ㄖ访鞔_，自2023年5月1日起，南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶進一步擴大支付范圍。
哪些費用可以用個人賬戶支付？
《通知》明確，個人賬戶可用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用、符合規(guī)定的中醫(yī)醫(yī)療費用、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用，以及經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意支付的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的其他費用。
個人賬戶如何使用？
個人賬戶使用采取先個人賬戶支付、再按規(guī)定報銷的辦法。個人賬戶余額不足或無個人賬戶的，按規(guī)定報銷。使用個人賬戶支付的費用，不計入年度最高支付限額。
哪些費用不能用個人賬戶支付？
《通知》明確，個人賬戶不支付起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費用、符合政府規(guī)定的計劃生育醫(yī)療費用、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍之外的費用、非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的特殊醫(yī)療需要費用以及其他不納入基本醫(yī)療保險基金支付的費用。
個人賬戶余額如何管理？
個人賬戶余額由個人管理，可用于支付符合條件的醫(yī)療費用，也可用于購買醫(yī)保補充保險或長期護理保險等商業(yè)保險產(chǎn)品。個人賬戶余額不計息，不納入個人收入，不隨職工退休、調(diào)動、辭職等原因進行清算。
哪些個人可以享受擴大支付范圍政策？
《通知》明確，南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員（含退休人員）均可享受個人賬戶擴大支付范圍政策。
個人賬戶的支付范圍是否只限于南京市？
《通知》明確，個人賬戶擴大支付范圍政策僅限于南京市定點醫(yī)療機構(gòu)。在其他省市發(fā)生醫(yī)療費用，無法通過個人賬戶支付。
為更好地適應(yīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療健康需求,在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶(以下簡稱“醫(yī)保個人賬戶”)資金可支付門診、住院、購藥、體檢等個人自付及自理醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上,我市將進一步擴大醫(yī)保個人賬戶支付范圍,現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下:
一、擴大個人賬戶支付范圍
(一)參保人員可用醫(yī)保個人賬戶資金在定點零售藥店購買 “械注準(zhǔn)”字號醫(yī)療器械,“衛(wèi)消”字號醫(yī)用消毒劑。
(二)參保人員醫(yī)保個人賬戶資金累計結(jié)余金額超過3000元的部分,可用于購買本人商業(yè)健康醫(yī)療保險,年度使用限額為2000元。
(三)參保人員醫(yī)保個人賬戶資金累計結(jié)余金額超過3000元的部分,可用于支付本人健身費用,年度使用限額為2000元。
二、商業(yè)健康醫(yī)療保險及健身場館的確定
商業(yè)健康醫(yī)療保險產(chǎn)品(以下簡稱“商保產(chǎn)品”)應(yīng)符合提高醫(yī)療保障水平,減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的要求。有意愿的商業(yè)保險公司按規(guī)定的程序和要求提交商保產(chǎn)品及相關(guān)資料,經(jīng)南京市金融發(fā)展辦公室(以下簡稱“市金融辦”)、南京市人力資源和社會保障局(以下簡稱“市人社局”)和南京市社會保險管理中心(以下簡稱“市社保中心”)等確認(rèn)后,由市金融辦公布商業(yè)保險公司及商保產(chǎn)品名稱。市社保中心與確認(rèn)的商業(yè)保險公司簽訂醫(yī)療保險個人帳戶支付結(jié)算協(xié)議。
健身場館應(yīng)具有相應(yīng)的資質(zhì)和規(guī)模,經(jīng)營合法規(guī)范。健身場館可向南京市體育局(以下簡稱“市體育局”)提出承辦意愿,并提供健身場館資質(zhì)證明和相關(guān)資料,經(jīng)市體育局、市人社局和市社保中心等確認(rèn)后,由市體育局公布健身場館名稱及健身項目。市社保中心與確認(rèn)的健身場館簽訂醫(yī)療保險個人帳戶支付結(jié)算協(xié)議。
三、具體流程
(一)參保人員持本人社會保障卡在定點零售藥店購買“械注準(zhǔn)”字號醫(yī)療器械、“衛(wèi)消”字號醫(yī)用消毒劑,市社保中心按月與定點零售藥店聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(二)參保人員持本人社會保障卡在公布的商業(yè)保險公司,按規(guī)定支付經(jīng)市金融辦公布的商保產(chǎn)品費用,市社保中心按有關(guān)規(guī)定與商業(yè)保險公司聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(三)參保人員持本人社會保障卡在公布的健身場館,按規(guī)定支付經(jīng)市體育部門公布的健身場館健身費用,市社保中心按有關(guān)規(guī)定與健身場館聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(四)參保人員醫(yī)保個人賬戶余額情況,可通過手機APP“我的南京”、市人力資源和社會保障網(wǎng)、12333社保咨詢電話等方式查詢。
四、相關(guān)要求
(一)定點零售藥店、商業(yè)保險公司、健身場館應(yīng)強化管理,規(guī)范經(jīng)營,嚴(yán)格按規(guī)定為參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療產(chǎn)品、商保產(chǎn)品和健身服務(wù)。
(二)各有關(guān)部門要結(jié)合各自職責(zé),共同加強對醫(yī)保個人賬戶資金使用的管理。市人力資源和社會保障部門要加強對政策執(zhí)行情況的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)保個人賬戶的使用;市財政部門要加強對醫(yī)保個人賬戶資金的監(jiān)督管理,確保資金安全;市金融辦要加強與保險行業(yè)監(jiān)管部門聯(lián)系,配合保監(jiān)局規(guī)范商業(yè)健康醫(yī)療保險市場秩序,查處違法違規(guī)行為,確保有序競爭;市體育部門要加強對健身場館的監(jiān)督管理,規(guī)范健身場館服務(wù)行為,努力保障參保人員的合法權(quán)益;市社保中心要按照結(jié)算協(xié)議要求及時做好醫(yī)保個人賬戶資金的結(jié)算工作,確保相關(guān)費用及時撥付。
五、江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū)參照本意見執(zhí)行。