意外傷害是指參保人員在非本人故意造成的內(nèi)外因素突然作用下，從受傷時(shí)刻至就醫(yī)前，客觀上存在可識(shí)別的外來(lái)因素和人體組織器損壞的客觀事實(shí)。例如，交通事故、墜物砸傷、跌倒骨折等。
住院期間發(fā)生的符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，且符合相關(guān)診療規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用均可報(bào)銷(xiāo)。
符合規(guī)定的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)后，再按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)支付比例支付。
報(bào)銷(xiāo)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需要提供以下材料：
- 醫(yī)?？ǎɑ蛏矸葑C）
- 出院小結(jié)或住院病歷
- 意外傷害證明或公安機(jī)關(guān)出具的事故證明
- 其他相關(guān)材料（如影像學(xué)檢查報(bào)告、病理報(bào)告等）
參保人員可以通過(guò)以下方式報(bào)銷(xiāo)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用：
- 攜帶所需材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算窗口報(bào)銷(xiāo)
- 通過(guò)網(wǎng)上醫(yī)保平臺(tái)或手機(jī)APP自助報(bào)銷(xiāo)
意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)時(shí)限為自出院之日起1年內(nèi)，超過(guò)時(shí)限將無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
泰人社發(fā)〔2018〕372號(hào)
各市（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的合法利益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（人社部令第15號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）的通知》（蘇勞社醫(yī)〔2009〕5號(hào)）等規(guī)定，現(xiàn)就參保人意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)有關(guān)問(wèn)題明確如下：
一、適用范圍
參加泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常享受統(tǒng)籌待遇的參保人發(fā)生意外傷害符合以下情形而產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍并按照規(guī)定支付：
（1）參保人在無(wú)第三人責(zé)任情況下發(fā)生的意外傷害；（2）參保人的意外傷害由于第三人的侵權(quán)行為造成的，超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用。
二、待遇享受
參保人發(fā)生意外傷害產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，需報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金方可支付。
（一）審批流程
參保人發(fā)生意外傷害后需如實(shí)填寫(xiě)《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》（附件1），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定審核通過(guò)后，5個(gè)工作日內(nèi)（涉及異地核查等特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)）出具參保人員意外傷害費(fèi)用記賬通知單，在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。若由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病住院治療的，參保人需提供司法等部門(mén)出具的責(zé)任分擔(dān)認(rèn)定書(shū)（證明），醫(yī)療費(fèi)用自行墊付后憑相關(guān)手續(xù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。