宜昌市醫(yī)療保險住院費用按病種點數(shù)結(jié)算試行辦法

宜昌市醫(yī)療保險住院費用按病種點數(shù)結(jié)算試行辦法

為進一步完善醫(yī)療保險制度，規(guī)范住院費用結(jié)算管理，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，我市自2023年1月1日起在全市范圍內(nèi)實施醫(yī)療保險住院費用按病種點數(shù)結(jié)算試行辦法。

適用范圍

本辦法適用于在我市參加基本醫(yī)療保險的全部人員在我市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

結(jié)算方式

醫(yī)療保險住院費用按病種點數(shù)結(jié)算，包括疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）結(jié)算和按項目收費結(jié)算。DRGs結(jié)算按照國家統(tǒng)一制定的DRGs編碼、權(quán)重和點數(shù)表進行。按項目收費結(jié)算按照國家和省規(guī)定的項目收費標(biāo)準(zhǔn)進行。

結(jié)算流程

醫(yī)療機構(gòu)在患者住院后，根據(jù)患者病種確定相應(yīng)的DRGs編碼，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交住院費用結(jié)算申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核患者病種分值、點數(shù)和金額后，按照相關(guān)規(guī)定支付醫(yī)療保險待遇。

費用分擔(dān)

患者住院費用按病種點數(shù)結(jié)算后，由基本醫(yī)療保險基金、個人賬戶和個人自付三部分共同承擔(dān)?；踞t(yī)療保險基金支付比例根據(jù)患者的參保類型和病種分值確定。個人賬戶支付參保人員個人自付費用中的一部分。個人自付費用由參保人員自行承擔(dān)。

結(jié)算爭議

如對病種分值、點數(shù)和金額等結(jié)算結(jié)果有異議，患者或醫(yī)療機構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出異議申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將組織專家進行復(fù)核，并做出最終裁定。對裁定結(jié)果不服的，可向市醫(yī)療保障局申請調(diào)解或仲裁。

第二條本辦法所稱按病種點數(shù)結(jié)算，是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）對結(jié)算期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)收治住院病種的價值以一定點數(shù)量化，根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所收治病種的總點數(shù)以及基本醫(yī)療保險基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個點數(shù)的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費結(jié)算。

第三條本辦法適用于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間結(jié)算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用（按床日付費病種除外）。將日間手術(shù)病種納入病種付費范圍。