福州市調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)施方案解讀

福州市近年來(lái)持續(xù)優(yōu)化職工醫(yī)保待遇，近日發(fā)布了《福州市調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)施方案》，對(duì)退休人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行了調(diào)整，進(jìn)一步提升了職工醫(yī)保保障水平。

0-1歲兒童醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例

對(duì)于0-1歲兒童住院費(fèi)用統(tǒng)一按照80%的比例報(bào)銷(xiāo)。慢性病住院治療費(fèi)用最高支付限額調(diào)整為10萬(wàn)元。此外，對(duì)0-1歲兒童的特定檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)等項(xiàng)目，報(bào)銷(xiāo)比例提高至90%。

退休人員門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例

退休人員享受門(mén)診共濟(jì)保障待遇，年報(bào)銷(xiāo)限額根據(jù)不同類(lèi)別劃分為四個(gè)檔次。其中，一級(jí)檔為1500元，報(bào)銷(xiāo)比例50%；二級(jí)檔為2000元，報(bào)銷(xiāo)比例55%；三級(jí)檔為2500元，報(bào)銷(xiāo)比例60%；四級(jí)檔為3000元，報(bào)銷(xiāo)比例65%。

退休人員住院自付比例

退休人員住院費(fèi)用自付比例進(jìn)行了調(diào)整。達(dá)到相關(guān)時(shí)間和條件的退休人員，住院自付比例統(tǒng)一降低至11%。對(duì)于住院治療期間使用高值耗材、特定手術(shù)等費(fèi)用，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，由個(gè)人負(fù)擔(dān)比例不低于20%的政策不變。

困難群體醫(yī)療費(fèi)用保障

福州市對(duì)困難群體醫(yī)療費(fèi)用保障進(jìn)一步加強(qiáng)，低保對(duì)象、特困人員、殘疾人等困難群體，其住院自付比例降至3%。同時(shí)，對(duì)領(lǐng)取失業(yè)補(bǔ)助金人員的中藥飲片費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例由原50%提高至60%。

異地就醫(yī)

異地就醫(yī)備案后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。異地安置退休人員按照轉(zhuǎn)移安置地所屬設(shè)區(qū)的市職工醫(yī)保規(guī)定享受門(mén)診共濟(jì)保障，符合條件的可享受退休人員住院優(yōu)惠待遇。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

福州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，參保單位和個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并建立完善的財(cái)務(wù)管理制度。


為進(jìn)一步提高福州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，著力減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)群眾獲得感，根據(jù)《福州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》(榕政綜〔2013〕265號(hào))和《關(guān)于進(jìn)一步完善我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》〔閩人社文(2013〕41號(hào))等文件，特制定本實(shí)施方案，具體如下:

一、職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)、職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌。

自2019年7月1日起，將城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)與“統(tǒng)賬結(jié)合”的福州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌。原參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員和原參加我市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)退休人員統(tǒng)一轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、調(diào)整首次參保和醫(yī)保關(guān)系中斷后的醫(yī)保待遇

1、首次參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，連續(xù)參保時(shí)間(含視同繳費(fèi)年限和外統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入的實(shí)際繳費(fèi)年限)不滿(mǎn)12個(gè)月的，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。連續(xù)參保時(shí)間12個(gè)月(含)以上的，按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。

2、參加我市職工醫(yī)保人員因各種原因中斷醫(yī)保關(guān)系的，中斷前后繳費(fèi)年限合并計(jì)算。中斷時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月(含)的，以本人當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資為基數(shù)補(bǔ)繳后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付；中斷時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。重新參保時(shí)，愿意補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在補(bǔ)繳后12個(gè)月內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；不愿意補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在重新參保繳費(fèi)24個(gè)月內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、調(diào)整職工醫(yī)保門(mén)診和住院待遇

1、將職工醫(yī)保普通門(mén)診最高支付限額由每人每年6000元提高到每人每年10000元。取消職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線。

2、將職工醫(yī)保在職職工住院報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整為：三甲醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)85%、三乙醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)86%、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)88%、一級(jí)和社區(qū)報(bào)銷(xiāo)92%。退休職工按上述標(biāo)準(zhǔn)提高5%，起付標(biāo)準(zhǔn)及最高支付限額維持不變。

四、原由參保單位或個(gè)人支付的職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)保費(fèi)(65元/年·人)改為由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一支付。

五、本方案自2019年3月1日起執(zhí)行，其中涉及年度限額的從2019年1月1日起執(zhí)行，由福州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。原規(guī)定與本方案規(guī)定不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。