整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，人社部制定下發(fā)《關(guān)于貫徹落實(shí)〈國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)〉工作通知》，明確了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的總體要求、目標(biāo)任務(wù)和具體措施。通知明確，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是深化醫(yī)保改革，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平、可持續(xù)發(fā)展的重要舉措，要以完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、互助共濟(jì)、公平可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，加快推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度將更加統(tǒng)一，覆蓋范圍更廣，保障水平更高，為促進(jìn)居民基本醫(yī)療保障水平提高、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)提供有力支撐。
整合后的制度有什么變化？
整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將實(shí)現(xiàn)“五統(tǒng)一”：統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一籌資和統(tǒng)一待遇，形成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度。統(tǒng)一政策意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的法律法規(guī)、政策標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范等將保持一致。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)意味著城鄉(xiāng)參保人員享受同等的醫(yī)療保障待遇，包括醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項(xiàng)目和報(bào)銷(xiāo)比例等。統(tǒng)一管理意味著整合后的醫(yī)保將實(shí)行統(tǒng)一的管理體制、信息系統(tǒng)和服務(wù)規(guī)范。統(tǒng)一籌資意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資渠道和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將統(tǒng)一。統(tǒng)一待遇意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障范圍、待遇水平和保障方式將一致。
整合后參保人員待遇有哪些變化？
整合后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員將享受更多保障待遇。一是保障范圍更廣。參保人員可享受住院、門(mén)診（含普通門(mén)診和特定病種門(mén)診）、門(mén)診慢性病、生育、工傷、大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障待遇。二是待遇水平更高。整合后，參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例有所提高，部分地區(qū)的門(mén)診統(tǒng)籌保障水平也提升。三是保障方式更加靈活。參保人員可選擇與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，享受直接結(jié)算待遇；也可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，憑發(fā)票和相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。此外，整合后的醫(yī)保還將加大對(duì)貧困人口、重病患者和大病患者等困難群體的保障力度，進(jìn)一步減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
整合后參保人員繳費(fèi)有什么變化？
整合后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力和居民收入水平等因素確定。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省級(jí)人民政府確定。整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)將更加公平合理。一方面，通過(guò)建立繳費(fèi)與享受待遇的掛鉤機(jī)制，保障參保人員多繳多得、長(zhǎng)繳多得，調(diào)動(dòng)參保人員參保繳費(fèi)的積極性。另一方面，通過(guò)政府財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方式，減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的繳費(fèi)壓力。此外，對(duì)于貧困家庭、低收入家庭和特殊困難群體等，將給予一定的繳費(fèi)減免或補(bǔ)助政策。
整合后影響參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)幔?/h2>
整合后，參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利仍然得到保障。整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度將建立統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理目錄，參保人員可在目錄內(nèi)自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受直接結(jié)算待遇。如果參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外就醫(yī)，可憑發(fā)票和相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。整合后的醫(yī)保還將加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，提高服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的就醫(yī)便利性。同時(shí)，整合后的醫(yī)保將進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)就醫(yī)結(jié)算，參保人員異地就醫(yī)將更加方便快捷。
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)精神，做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重要意義
（一）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。各地要把思想認(rèn)識(shí)統(tǒng)一到中央決策和《意見(jiàn)》精神上來(lái)，充分認(rèn)識(shí)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重大意義，著眼于健全全民醫(yī)保體系、建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度和推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，統(tǒng)籌謀劃、精心組織、扎實(shí)推進(jìn)。
（二）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有利于解決城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割產(chǎn)生的待遇不均衡、政策不協(xié)調(diào)、管理效率低、基金共濟(jì)能力弱等突出問(wèn)題；有利于實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)、共享發(fā)展，增進(jìn)人民福祉，使城鄉(xiāng)居民更加公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益；有利于增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的激勵(lì)和制約作用，提升基金保障效能，更好發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用；有利于統(tǒng)籌運(yùn)用和發(fā)揮社會(huì)保障制度和政策，在醫(yī)保脫貧方面綜合施策，為消除因病致貧、因病返貧提供制度保障。
二、明確目標(biāo)任務(wù)，做好統(tǒng)籌規(guī)劃
（三）要按照建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求，明確從政策入手，推進(jìn)制度整合的任務(wù)。醫(yī)保制度整合要努力實(shí)現(xiàn)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效、全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展的目標(biāo)。同時(shí)，要立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，做好與職工基本醫(yī)保和其他醫(yī)療保障制度、政策的銜接協(xié)調(diào)，為今后統(tǒng)一全民醫(yī)療保障制度體系奠定基礎(chǔ)。
（四）各地要按照《意見(jiàn)》明確的總體要求和基本原則，在認(rèn)真總結(jié)和借鑒先行整合地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)和做法的基礎(chǔ)上，及時(shí)科學(xué)制定總體規(guī)劃和實(shí)施方案。要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容，列入當(dāng)?shù)?ldquo;十三五”人力資源社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。要在做好調(diào)查摸底、比對(duì)分析、研究論證和總結(jié)借鑒先行地區(qū)探索經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，制定整合制度和推進(jìn)工作的總體方案，明確任務(wù)分工、時(shí)間表和路線(xiàn)圖。尚未整合的?。▍^(qū)、市）要確保在2016年6月底前完成總體規(guī)劃和工作方案，統(tǒng)籌地區(qū)確保2016年底前出臺(tái)具體實(shí)施方案，并同步做好參保登記、預(yù)算安排、費(fèi)用征繳等實(shí)施準(zhǔn)備工作，力爭(zhēng)2017年啟動(dòng)實(shí)施。已經(jīng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的地區(qū)，也要按照《意見(jiàn)》精神，進(jìn)一步完善政策和管理措施。
三、準(zhǔn)確把握政策要點(diǎn)，因地制宜制定整合方案
（五）要嚴(yán)格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進(jìn)公平的原則，合理確定籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)平臺(tái)，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。整合現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，既要實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一，又要針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行制度政策和管理機(jī)制的完善和探索。同時(shí)要注意妥善處理改革中遇到的特殊問(wèn)題，做好政策銜接。
（六）完善管理機(jī)制，有效發(fā)揮好醫(yī)保基礎(chǔ)性作用，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。要完善支付方式，在全面實(shí)行和完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)上推進(jìn)按病種、按人頭等復(fù)合付費(fèi)方式，建立健全談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)供方主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)成本。要完善就醫(yī)管理，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療體系和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立。要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，全面推進(jìn)實(shí)時(shí)審核和智能監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)規(guī)范化診療，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)厲打擊欺詐行為。
（七）要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務(wù)效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗(yàn)做法，統(tǒng)籌推進(jìn)制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關(guān)機(jī)構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。妥善處理好體制、制度并軌期間的問(wèn)題，縮短整合時(shí)間，針對(duì)整合過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題制定應(yīng)急處置預(yù)案，確保管理和經(jīng)辦隊(duì)伍思想不散、隊(duì)伍不亂、工作不斷，城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)不受影響。
（八）要嚴(yán)格基金管理，加強(qiáng)基金使用的審計(jì)和監(jiān)督，落實(shí)工作責(zé)任，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確?；鸢踩暾?。要按照有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對(duì)制度整合工作和基金安全的審計(jì)和監(jiān)督。完善內(nèi)部、外部控制制度，實(shí)施組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)和信息系統(tǒng)控制，加強(qiáng)基金管理。定期向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和待遇享受情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)工作人員要嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，遵守《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》，廉潔自律，做好本職工作。
（九）著力構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、便民快捷的全民醫(yī)保管理經(jīng)辦服務(wù)體系。要按照全民醫(yī)保管理的新要求，充分利用社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)有經(jīng)辦服務(wù)資源，優(yōu)化管理服務(wù)流程，創(chuàng)新醫(yī)保管理方式，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接，方便群眾參保登記、繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、享受各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇和保險(xiǎn)關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移銜接，提升管理服務(wù)效能。
（十）推動(dòng)信息系統(tǒng)整合，加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同，提供便捷服務(wù)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，結(jié)合省集中系統(tǒng)建設(shè)，基于持卡人員基礎(chǔ)信息庫(kù)實(shí)現(xiàn)人員基礎(chǔ)信息統(tǒng)一管理，升級(jí)改造社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享，有條件的地區(qū)實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)系統(tǒng)、現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算功能的整合，支持業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。推動(dòng)社會(huì)保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、即時(shí)結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。建立統(tǒng)一的全民參保人員、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)業(yè)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接，統(tǒng)籌推進(jìn)各級(jí)勞動(dòng)保障平臺(tái)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務(wù)。
四、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保平穩(wěn)有序推進(jìn)
（十一）各地人力資源社會(huì)保障部門(mén)要認(rèn)真按照《意見(jiàn)》要求和中央部署，在當(dāng)?shù)攸h委、政府的領(lǐng)導(dǎo)支持下，將整合工作列入全面深化改革的重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)履行職責(zé)，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)調(diào)，勇于擔(dān)當(dāng)，主動(dòng)作為，確保整合工作平穩(wěn)有序進(jìn)行，如期完成建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的任務(wù)。各省要加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)的分類(lèi)指導(dǎo)，推動(dòng)未開(kāi)展制度整合的地區(qū)抓緊提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的具體實(shí)施方案，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)整體突破，實(shí)現(xiàn)制度整合一步到位；指導(dǎo)已實(shí)現(xiàn)制度整合的地區(qū)進(jìn)一步完善政策，提升管理服務(wù)效能。
（十二）要科學(xué)制定工作推進(jìn)方案，做好整合工作的社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定考核評(píng)估辦法，從優(yōu)化制度政策、提升管理服務(wù)水平、提高服務(wù)效能等方面對(duì)制度整合成效進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，對(duì)推進(jìn)整合工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正調(diào)整。建立部省制度整合工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處理整合工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，各地在推進(jìn)整合的過(guò)程中遇重要情況和重大問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告人力資源社會(huì)保障部。同時(shí)，建立工作調(diào)度和定期通報(bào)制度，加強(qiáng)督促檢查，推動(dòng)整合工作順利開(kāi)展。
（十三）要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，廣泛開(kāi)展政策宣傳，發(fā)揮典型示范引導(dǎo)作用，妥善回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)輿論，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。