皖醫(yī)保發(fā)<2019>37號(hào)
各市醫(yī)保局，省管縣醫(yī)保局，局直屬單位，各省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
安徽省醫(yī)療保障局
2019年11月6日
安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組付費(fèi)指導(dǎo)方案(試行)
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》(皖政〔2017〕78號(hào))文件精神，結(jié)合我省基本醫(yī)保按病種分組付費(fèi)工作實(shí)際，制定本方案。
一、基本原則
(一)統(tǒng)一病組編碼。在國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一疾病診斷、手術(shù)編碼基礎(chǔ)上，依據(jù)不同治療方式進(jìn)一步完善病種分組，建立健全全省統(tǒng)一的病種分組名稱和代碼庫(kù)。
(二)分級(jí)分類管理。省、市分別負(fù)責(zé)省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分組付費(fèi)管理工作，按照門(mén)診和住院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行分類管理。
(三)激勵(lì)約束兼顧。建立并不斷完善按病種分組付費(fèi)運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“要我控費(fèi)”向“我要控費(fèi)”轉(zhuǎn)變，激勵(lì)規(guī)范診療、節(jié)約成本，約束過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度需求。
(四)鼓勵(lì)探索創(chuàng)新。在病種分組基本全覆蓋基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)開(kāi)展總額預(yù)算管理與按病種分值付費(fèi)相結(jié)合、同病同保障、浮動(dòng)支付標(biāo)準(zhǔn)等創(chuàng)新做法，不斷完善具有我省特色的按病種分組付費(fèi)管理機(jī)制。
二、主要目標(biāo)
(一)總目標(biāo)
全面推行基本醫(yī)保以按病種分組付費(fèi)為主的支付方式，探索建立總額控制下按病種分值付費(fèi)管理模式，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)的激勵(lì)和約束機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，增加參保群眾的獲得感，促進(jìn)我省基本醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。