呼和浩特市深化醫(yī)保支付改革實(shí)施方案

為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，呼和浩特市出臺(tái)實(shí)施方案，具體如下：

什么是醫(yī)保支付方式改革？

醫(yī)保支付方式改革是指調(diào)整醫(yī)保資金分配模式，將過(guò)去簡(jiǎn)單的以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐约膊橹行摹⒁曰颊邽閷?dǎo)向的按病種、按人頭、按效果付費(fèi)等多種支付方式相結(jié)合的機(jī)制。

為什么需要進(jìn)行醫(yī)保支付改革？

當(dāng)前的醫(yī)保支付方式存在著激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度提供服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問(wèn)題。改革后，醫(yī)保將針對(duì)不同的疾病和人群，制定不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療支出，提高服務(wù)效率。

改革將如何實(shí)施？

呼和浩特市將逐步建立以DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)為主體的多種支付方式并存的機(jī)制。DRG付費(fèi)將根據(jù)患者的疾病診斷和治療方式，將疾病分為不同的病組，并確定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

改革后醫(yī)保報(bào)銷政策會(huì)有變化嗎？

改革后，醫(yī)保報(bào)銷仍然按照現(xiàn)行政策執(zhí)行，參保人享受的醫(yī)保待遇不會(huì)受到影響。但對(duì)于超過(guò)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分費(fèi)用，參保人可能需要自付更多費(fèi)用。

改革將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生什么影響？

DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入將與疾病病情的復(fù)雜程度和治療效果直接掛鉤。這將倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，最終提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

改革將對(duì)參保人產(chǎn)生什么影響？

改革后，參保人可以通過(guò)DRG付費(fèi)清單了解自己所患疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，避免過(guò)度醫(yī)療，減少不必要的醫(yī)療支出。同時(shí)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)也將進(jìn)一步提升參保人的健康水平和福利待遇。


為深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（內(nèi)政辦發(fā)〔2017〕164號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求

（一）基本原則

1.保障基本。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，在分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，筑牢保障底線。

2.建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)保支付和利益調(diào)控機(jī)制，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制、“總額控制、定額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控費(fèi)的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變；

3.因地制宜。堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)等因素，積極探索創(chuàng)新，不斷完善符合我市實(shí)際的醫(yī)保支付方式；

4.統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。