城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革指導(dǎo)意見解讀
問題一：本次改革的目的和意義是什么？
本輪改革旨在優(yōu)化資源配置、提高基金使用效率、提升醫(yī)保服務(wù)水平。通過建立多元協(xié)同、價健量足、可持續(xù)的支付方式，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足參保群眾的多樣化醫(yī)療需求。
問題二：改革的主要內(nèi)容是什么？
改革主要包括建立按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按服務(wù)項目付費(fèi)等多元協(xié)同的支付方式；推進(jìn)按病種收費(fèi)分類體系建設(shè)；探索發(fā)展總額預(yù)付、按日額付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式；完善與支付方式改革相配套的醫(yī)保服務(wù)管理和考核評價機(jī)制。
問題三：如何推進(jìn)按病種付費(fèi)改革？
按照“分類、分級、分步”原則，重點(diǎn)圍繞住院醫(yī)療中高值、常見病種開展按病種付費(fèi)改革，逐步擴(kuò)大覆蓋范圍；建立以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）為核心、以質(zhì)量和成本為導(dǎo)向的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體系；加強(qiáng)按病種付費(fèi)質(zhì)量控制和動態(tài)調(diào)整，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置和使用。
問題四：如何加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)管理和考核評價？
建立健全醫(yī)保服務(wù)管理和考核評價體系，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的管理；完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)信息共享和監(jiān)管互通；開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項行動，強(qiáng)化醫(yī)保基金財務(wù)稽查和違規(guī)行為查處；定期評估支付方式改革效果，不斷完善政策措施，提高改革成效。
問題五：本次改革將帶來哪些影響？
本次改革將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；引導(dǎo)參保群眾理性就醫(yī)，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出；減輕參保企業(yè)的用工成本，提升社會保障水平；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2015年11月13日
內(nèi)蒙古自治區(qū)關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見
為深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費(fèi)用的制約作用，提高基金使用效率，根據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）和《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）以及《內(nèi)蒙古自治區(qū)政府辦公廳關(guān)于印發(fā)自治區(qū)全面推開旗縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知》（內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕103號）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)政府辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕118號）的要求，結(jié)合自治區(qū)實際提出如下意見。
一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的目標(biāo)任務(wù)和基本原則
全區(qū)各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理的要求，全面開展醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制，到2015年底，覆蓋區(qū)域內(nèi)50%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年逐步擴(kuò)大到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。積極探索推廣病種付費(fèi)，大力推行住院、門診大病按病種付費(fèi)，積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，有條件的地區(qū)，按病種付費(fèi)的病種不低于100個。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式。建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的復(fù)合型醫(yī)保支付制度。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的基本原則是：
（一）科學(xué)合理?？傤~控制指標(biāo)和病種支付標(biāo)準(zhǔn)要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和基金預(yù)算為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌考慮成本上漲、基金收支、醫(yī)療服務(wù)變化及分級診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展等情況，進(jìn)行科學(xué)測算并合理確定。
（二）總額控制。堅持以“收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。
（三）激勵約束。建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，完善監(jiān)督考核辦法，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和規(guī)范醫(yī)療行為的主動性、積極性。
（四）談判協(xié)商。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，通過談判合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)以及按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵指標(biāo)。
（五）強(qiáng)化管理。全面推進(jìn)醫(yī)療保險智能監(jiān)控，發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)控作用，維護(hù)參保人員權(quán)益，確保付費(fèi)方式改革后醫(yī)療服務(wù)水平不降低、質(zhì)量有保障。
二、深入開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險復(fù)合型支付方式改革
（一）穩(wěn)妥實行基本醫(yī)療保險支付總額控制
1、合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制指標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮前三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費(fèi)用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排，扣除異地就醫(yī)、大病保險、門診統(tǒng)籌等費(fèi)用，綜合考慮各類支出風(fēng)險因素，合理確定住院醫(yī)療費(fèi)用年度總控指標(biāo)，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)留10%左右的風(fēng)險調(diào)劑金。對當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用總控指標(biāo)的設(shè)定，要以上年住院費(fèi)用預(yù)算控制額為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年基金收支和醫(yī)療費(fèi)用合理增長等因素確定。在開展總額控制的同時，要注意維護(hù)參保人員基本權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間目錄外醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的10%以內(nèi)，切實減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。
2、細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制指標(biāo)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別、特點(diǎn)以及提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)藥分開、分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等因素，通過談判協(xié)商，合理分配各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院費(fèi)用總控指標(biāo)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)由基數(shù)和調(diào)整系數(shù)計算生成?？偪刂笜?biāo)基數(shù)是根據(jù)上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控預(yù)算指標(biāo)和實際執(zhí)行情況確定，調(diào)整系數(shù)應(yīng)綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次人頭比、次均費(fèi)用增幅等因素確定。也可將少數(shù)重特大疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用單列在總額控制指標(biāo)之外。首次實行總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年的醫(yī)療費(fèi)用水平為基數(shù)，也可參照同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用水平確定。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于每個醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束后1-2個月內(nèi)通過談判協(xié)商將總額控制指標(biāo)細(xì)化落實到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。并與貫徹分級診療制度結(jié)合起來，按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別支付政策，注重向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，適應(yīng)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
3、建立激勵約束機(jī)制。嚴(yán)格基金預(yù)算執(zhí)行力，強(qiáng)化總控約束力。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余總控額度與超支費(fèi)用的獎勵和分擔(dān)辦法，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行控費(fèi)和成本核算的責(zé)任，提高基金使用效率。對低于年度控費(fèi)總額并完成規(guī)定服務(wù)量和指標(biāo)要求的，結(jié)余部分可作為獎勵留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對超出年度控費(fèi)總額的全部合理醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。具體辦法由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，應(yīng)在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確，并報自治區(qū)相關(guān)部門備案。
（二）積極開展基本醫(yī)療保險按病種付費(fèi)
1、加快推進(jìn)按病種付費(fèi)。各地要選擇臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用水平可考量的常見病、多發(fā)病，以及兒童白血病、先心病等重大疾病優(yōu)先開展按病種付費(fèi)。鼓勵將一些在門診可以開展且比住院開展更方便的手術(shù)病種納入到按病種付費(fèi)范圍，實施日間手術(shù)按病種付費(fèi)。
2、合理確定病種結(jié)算指標(biāo)。對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)基金支付能力和以往規(guī)范治療費(fèi)用情況，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、等級、功能定位等因素統(tǒng)一談判商定。商定結(jié)果報業(yè)務(wù)主管部門和同級財政部門。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療費(fèi)用支出水平、醫(yī)學(xué)科技發(fā)展、合理的臨床路徑等相關(guān)政策變化適時調(diào)整。
3、切實保障參保人員待遇水平。參保患者報銷醫(yī)療費(fèi)用實行直接結(jié)算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊咦≡?，患者只需交納個人支付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用。
（三）積極協(xié)同推進(jìn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機(jī)制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例；對嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線可實行累積計算，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的起付線累加到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中，由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，可免收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。