揚州深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革
改革背景
為完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，優(yōu)化資源配置，控制醫(yī)療費用不合理增長，揚州市開展了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革。
改革內容
改革內容主要包括：建立總額控制付費、按病種付費、按人頭付費、按服務項目付費等多元化支付方式；推行醫(yī)保支付方式與醫(yī)保年檢掛鉤，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管；完善信息平臺建設，加強醫(yī)保信息化管理。
改革成效
改革后，揚州市醫(yī)保費用增速得到有效控制，醫(yī)?；鹗罩胶獾玫礁纳啤Ｍ瑫r，醫(yī)療服務質量和效率得到提升，參保群眾獲得感和滿意度明顯提高。
常見問題解答
1. 總額控制付費的優(yōu)點是什么？
總額控制付費有利于控制醫(yī)療費用增長，提高醫(yī)療資源利用效率，增強醫(yī)?；鸬某掷m(xù)保障能力。
2. 按病種付費的適用范圍有哪些？
按病種付費適用于費用高、診斷明確、治療方案相對固定的疾病，如冠心病、腦卒中、尿毒癥等。
3. 按人頭付費如何計費？
按人頭付費按照參保人員的人數，按月或按年支付費用，適用于相對健康的參保人群。
4. 按服務項目付費的優(yōu)勢在哪里？
按服務項目付費有利于促進醫(yī)療服務分級診療，鼓勵醫(yī)療機構提供優(yōu)質高效的服務，滿足參保群眾多樣化的醫(yī)療需求。
5. 醫(yī)保支付方式改革如何保障基金安全？
醫(yī)保支付方式改革通過建立總額控制、加強醫(yī)保監(jiān)管、完善信息平臺等措施，確保醫(yī)保基金安全，合理使用醫(yī)保資源。
為充分發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務供需雙方的引導和對醫(yī)療費用的控制作用，提高醫(yī)保基金使用效率，推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標任務的落實，根據省人力資源社會保障廳等四部門《關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（蘇人社發(fā)[2015]230號)、《市委市政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生健康體系的實施意見》（揚發(fā)[2015]28號）等文件精神，結合實際，對我市深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下貫徹意見：
一、明確目標任務
堅持科學合理、總額控制、激勵約束、談判協(xié)商、強化管理的基本原則，結合基金收支預算管理，開展醫(yī)療保險付費總額控制，推行符合條件的住院、門診大病按病種收付費，擴大實施日間手術按病種收付費的覆蓋面，建立按病種收付費標準動態(tài)調整機制，深化以居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌為基礎的按人頭付費，全面規(guī)范按項目付費。到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的復合式醫(yī)保付費方式體系。
二、改革付費方式
1、全面實施總額預算管理。各地要按照國家和省文件要求，認真編制基本醫(yī)療保險基金收支預算，對基金支出預算要進行細化，將支出預算與支付方式相結合，進行支出預算分解，實行總額控制，在開展總控的同時，要維護參保人員基本權益。建立激勵約束機制，按照結余轉用、超支分擔的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對結余資金額度與超支費用的處理和分擔辦法，增強醫(yī)療機構醫(yī)療費用控制責任，提高基金使用效率。
2、有序推進按病種收付費。認真貫徹《關于印發(fā)江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案的通知》（蘇人社發(fā)[2012]336號）精神，推進臨床路徑清晰、條件成熟的住院、門診大病按病種收付費工作；全面執(zhí)行《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)[2012]555號）、《關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術按病種收付費工作的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕267號）要求，在原定兩家醫(yī)院開展試點的基礎上，將日間手術按病種收付費工作擴展至全市所有符合條件的二級以上定點醫(yī)院，日間手術病種由12個擴大至20個，并根據開展情況適時擴大病種數量。
3、深化居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。要結合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應基層定點醫(yī)療機構或全科醫(yī)生首診制的建立，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施按人頭付費為主的方式。要將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務包列入定點服務協(xié)議內容，落實簽約定點基層醫(yī)療機構或全科醫(yī)生的保障責任。
4、全面管控按項目付費。要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。各部門要加強合作，建立多部門間藥品、醫(yī)療服務和耗材等相關信息交流共享機制、采集機制和評估機制，根據有關信息變化情況，及時維護和完善醫(yī)療保險“三個目錄”庫。加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，加快實施醫(yī)療費用監(jiān)控和數據挖掘系統(tǒng)建設，建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費用的審核，防止過度檢查、過度治療，防止醫(yī)療機構分解項目，分解收費、亂收費。
5、協(xié)同推進城市公立醫(yī)院改革。根據省物價局、省人力資源社會保障廳等四部門《關于印發(fā)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的指導意見的通知》（蘇價醫(yī)[2015]234號）、《江蘇省人力資源社會保障廳關于將城市公立醫(yī)院診察費納入基本醫(yī)療保險支付范圍的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕315號）精神，統(tǒng)一門診診察費醫(yī)保支付標準，參保人員在定點城市公立醫(yī)院門診發(fā)生的門診診察費（西醫(yī)診察費、中醫(yī)辨證論治費、急診診察費），基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付標準為6元/人次，超出部分由個人自理；將城市公立醫(yī)院住院床位費基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付標準提高至35元/床·日，醫(yī)?；鸾Y付比例不變；將其余按規(guī)定提高的醫(yī)療技術服務收費納入醫(yī)保支付政策范圍。
上述醫(yī)保支付政策調整自2015年10月31日24時起執(zhí)行。
三、強化協(xié)調配合
人力資源社會保障部門牽頭組織實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，明確工作責任。社保經辦機構要建立健全談判協(xié)商機制，合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準，加強日常監(jiān)督管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。財政部門要加強醫(yī)?；鸬念A算與收支監(jiān)督管理，加強支付方式改革對基金收支平衡的影響評估工作。衛(wèi)生計生部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，全面落實分級診療相關規(guī)定，切實加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，督查指導醫(yī)療機構配合推進醫(yī)保支付方式改革。價格主管部門要合理核定醫(yī)療服務價格，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。
四、加強評估反饋
各地要及時總結醫(yī)保支付方式改革的經驗做法，對推進過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時上報反饋。要進行支付方式改革效果的評估，既要對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數量和質量、參保人員健康水平進行縱向評估，也要與周邊地區(qū)、經濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估改革效果為完善政策提供支持。要做好政策解讀，堅持正確輿論引導，為醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍。改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，要及時研究，妥善處理并報上級有關部門。