寧波工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法

此辦法適用于在寧波市行政區(qū)域內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的職工。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法包括工傷認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)管理等內(nèi)容。

工傷認(rèn)定

職工發(fā)生工傷后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到市工傷保險(xiǎn)管理處辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。工傷認(rèn)定包括兩類：急癥工傷認(rèn)定和非急癥工傷認(rèn)定。急癥工傷認(rèn)定由職工所在單位或者勞動保障行政部門向市工傷保險(xiǎn)管理處提出認(rèn)定申請；非急癥工傷認(rèn)定由職工本人向市工傷保險(xiǎn)管理處提出認(rèn)定申請。

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

工傷職工應(yīng)當(dāng)?shù)绞泄ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算包括兩類：住院費(fèi)用結(jié)算和門診費(fèi)用結(jié)算。住院費(fèi)用結(jié)算由定點(diǎn)醫(yī)院向市工傷保險(xiǎn)管理處提出結(jié)算申請；門診費(fèi)用結(jié)算由工傷職工本人持憑證到市工傷保險(xiǎn)管理處提出結(jié)算申請。

醫(yī)療服務(wù)管理

市工傷保險(xiǎn)管理處負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評估等內(nèi)容。

違法行為處理

違反本辦法規(guī)定的，由市工傷保險(xiǎn)管理處依法給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。


甬人社發(fā)〔2019〕40號

各區(qū)縣（市）人力社保局、衛(wèi)生健康局（社管局）、“四區(qū)一島”管委會人力社保部門：

現(xiàn)將《寧波市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算試行辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

寧波市人力資源和社會保障局 寧波市衛(wèi)生健康委員會

2019年4月29日

寧波市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算試行辦法

第一條為加強(qiáng)職工工傷醫(yī)療管理，提高費(fèi)用結(jié)算效率，保障職工工傷醫(yī)療需求，根據(jù)國家《工傷保險(xiǎn)條例》（國務(wù)院令第586號）、《浙江省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市已參加工傷保險(xiǎn)職工的工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費(fèi)結(jié)算（含康復(fù)醫(yī)療費(fèi)，下同）。

第三條 工傷職工醫(yī)療服務(wù)由工傷保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）承擔(dān)。

第四條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱“社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息化系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療費(fèi)網(wǎng)絡(luò)平臺直接結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)滿足工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺要求，建立內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，確保完整、準(zhǔn)確、及時(shí)錄入工傷職工就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算等相關(guān)基礎(chǔ)信息。

第五條 工傷職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷所發(fā)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金支付?！叭齻€目錄”暫按寧波市使用的工傷保險(xiǎn)有關(guān)目錄執(zhí)行，今后國家和省另有規(guī)定的從其規(guī)定。