安徽省關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見
改革的目標(biāo)是健全覆蓋城鄉(xiāng)的健康保險體系，減輕城鄉(xiāng)居民因大病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高大病保險保障水平和服務(wù)質(zhì)量。
改革的重點內(nèi)容包括：提高保障水平、調(diào)整籌資方式、完善支付方式、優(yōu)化待遇給付、加強基金管理、強化監(jiān)管服務(wù)等。
通過提高大病保險起付線、報銷比例等方式，提升大病保險保障力度，減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
采取政府投入、個人繳費、社會資助等多渠道籌資方式，拓寬大病保險資金來源，增強可持續(xù)性。
建立多種支付方式相結(jié)合的制度，包括按病種付費、按人頭付費、按醫(yī)療費用項目付費等，提高大病保險資金使用效率。
優(yōu)化大病保險待遇給付流程，簡化手續(xù)、縮短時限，提高待遇給付的及時性和便捷性。
建立健全大病保險基金管理制度，加強基金使用監(jiān)管，提高基金使用效益，保障基金安全。
加強大病保險監(jiān)管和服務(wù)，建立完善的監(jiān)督體系，保障大病保險基金合理使用，維護(hù)參保人合法權(quán)益。
一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)
1．指導(dǎo)思想。深入貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實省政府深入推進(jìn)醫(yī)改綜合試點相關(guān)要求，堅持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)發(fā)展，充分發(fā)揮市場機制作用，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
2．主要目標(biāo)。在實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）大病保險制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，逐步將參保職工納入大病保險，擴(kuò)大大病保險制度覆蓋面；逐步提高大病保險籌資水平，到2017年，大病保險保障水平有效提高，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出顯著減少；與其他醫(yī)療保障制度銜接緊密、保障有力，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平明顯提高，承辦服務(wù)水平顯著提升，大病保險制度更加完善。
二、主要任務(wù)
3．?dāng)U大制度覆蓋面。大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。繼續(xù)實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險、新農(nóng)合大病保險，逐步將參保職工納入大病保險。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度，推動實現(xiàn)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。逐步提高大病保險統(tǒng)籌層次，大病保險原則上實行市級統(tǒng)籌，探索實施省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高大病保險基金抗風(fēng)險能力。
4．科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地應(yīng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、大病患者醫(yī)療費用情況、醫(yī)?；I資能力和支付水平等因素，科學(xué)測算大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立動態(tài)調(diào)整的籌資機制。現(xiàn)階段大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)可提高到30元左右，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)大病發(fā)病率等情況精算后確定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，可利用歷年結(jié)余籌集大病保險基金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。
5．逐步提高保障水平。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。大病保險起付線以統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)，并根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，實施動態(tài)調(diào)整機制。
按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。逐步提高大病保險分段補償比例，分段補償比例最低不少于50%。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門應(yīng)合理確定合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍，并與民政部門共同探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度保障的精準(zhǔn)性。2015年，全省大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。
6．提升承辦能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)服務(wù)能力建設(shè)，加大專業(yè)人才儲備和培養(yǎng)力度，提升大病保險服務(wù)水平。2015年底，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)大病保險實現(xiàn)即時結(jié)報。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動異地就醫(yī)即時結(jié)算，簡化報銷手續(xù)，2017年實現(xiàn)大病保險省內(nèi)異地即時結(jié)算。鼓勵保險機構(gòu)利用網(wǎng)絡(luò)、云計算、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)，推進(jìn)大病保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)范經(jīng)營行為，保障信息安全。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)針對職業(yè)病高發(fā)人群、地方病集聚區(qū)開展針對性健康教育和醫(yī)療干預(yù)，降低患病率。
7．規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付方式改革。各地應(yīng)授權(quán)承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)開展醫(yī)療費用管控。
8．建立風(fēng)險分擔(dān)機制。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)設(shè)立收入賬戶和賠付支出賬戶，由財政部門按規(guī)定將大病保險費用劃入承辦機構(gòu)的收入賬戶。商業(yè)保險機構(gòu)須將大病保險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)徹底分開，做到封閉運行、單獨核算。按照保本微利原則，各統(tǒng)籌地區(qū)在招標(biāo)中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)中通過競爭性談判等方式，遴選承辦本地大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府明確承辦機構(gòu)產(chǎn)生辦法。合理確定商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向基本醫(yī)?；鸱颠€資金。建立大病保險風(fēng)險分擔(dān)機制，對因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險基金虧損，由基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分?jǐn)?，分?jǐn)偙壤诤贤屑s定。非政策性虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。
9．優(yōu)化政策環(huán)境。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)針對大病患者開發(fā)和提供新的健康保險產(chǎn)品，分解大病風(fēng)險，拓展服務(wù)功能。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。按照相關(guān)規(guī)定，2015-2018年，試行免征保險保障基金。鼓勵各地將新農(nóng)合“意外傷害”補償業(yè)務(wù)交由承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)承辦。
10．做好制度銜接。完善信息系統(tǒng)，加強大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險、慈善救助等制度的銜接，力爭實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)報，發(fā)揮協(xié)同互補作用。已開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點的統(tǒng)籌地區(qū)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心要完善信息系統(tǒng)，做好協(xié)調(diào)工作，確?；踞t(yī)療保險業(yè)務(wù)與大病保險有效銜接。
省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委等部門要按照職責(zé)分工，細(xì)化具體實施意見，明確工作進(jìn)度要求。省財政廳、省發(fā)展改革委（省醫(yī)改辦）、安徽保監(jiān)局等部門要加強督查指導(dǎo)，及時協(xié)調(diào)解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問題。各地要將大病保險工作作為推進(jìn)醫(yī)改綜合試點的重要工作，抓緊制定實施方案，細(xì)化工作要求，及時組織落實。各地改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題要及時向省級相關(guān)部門報告。